漢方医学・病気相談所の漢方心肝

創業70年の漢方専門店「漢方心肝」では、
あなたにあった漢方薬を調合いたします。

　■ ご相談はこちら
　

　■ ご購入までの流れ
　

　■ 改善例の紹介
　

　■ 掲示板
　

　■ お店の紹介
　

　■ リンク
　

　
　
　

　

　

　

漢方の考え方は、対症療法的な西洋医学とは異なり、普段の生活や、全身各部位の状態などから総合的に判断します。
以下の設問より、当てはまる箇所、思い当たる点などにお答えください。
（複数選択可）
　

※は必須ですが他は空欄でも構いません
※お名前
※ふりがな
※年齢/性別 歳 男　　女
※身長/体重 身長cm 体重kg
※郵便番号 〒
※ご住所
※電話番号 （携帯も可）
できるだけ連絡の取りやすい番号をご記入ください。
いきなりお電話をすることは一切いたしません。
　FAX番号
FAXでご返事をご希望の方はご記入ください。
※Eメール
返信メールが長くなることがありますので、携帯電話のアドレスは極力お避けください。またアドレスのお間違いのないようにお願いします。
※お悩みの症状

　ご要望・ご相談		 この下にあります詳細を書き込まない方は症状だけでなく、それはいつからなのか、どうすると具合が悪くなるのか、良くなるのか、ご要望など詳細にお書きください。

お医者さんの診察を受けている方は検査数値等もわかりましたらお書き添えください。

押し売りの電話等は一切しておりませんが、どうしても症状の判断がつかない場合はメールでの確認、了解の後お電話をすることがあります。
※ご連絡方法 Eメール　　　電話　　　FAX　　　特になし


　空欄があれば送信しない
　送信内容のコピーを表示
　内容確認画面を出さないで送信する

これより下のご記入は必須ではありません。
各項目の当てはまるところをご記入ください。
※ご記入いただくとより詳しくご返事ができます。（複数選択可）
職業
（※デスクワーク、立ち仕事、肉体労働、主婦など、主な体勢をご記入いただけると幸いです）
■病歴などについてお尋ねいたします。
　当てはまる箇所にチェック、ご記入ください。
父母兄弟の健康状態
今までに患った病気
医師の診断病名
発病の年月日 　例）平成25年7月10日
発病より現在までの経過及び手当
嗜好 お酒　 煙草　油類　 甘味　 シゲキ物
酢物　 　　薄味　 濃味
先天 淤血　水毒　食毒
体調 風邪をひき易い　胃腸は丈夫　胃腸は弱い
芯は丈夫　芯は弱い
服用中の薬や
健康食品		 西洋薬にも精通していますので病院からの薬、健康食品、漢方薬などわかる範囲でご記入くださると症状の判断、選薬の助けになります。
■体質について
体格 筋肉質　普通　やせ型　水太り　脂肪太り
冷え性＆ほてり症 （冷え性）
 		（ほてり症）
全体の症状 疲労性　神経質　全体に疲れ易い　緊張性
楽天質

（その場所）
■神経について
耳鳴りがある 右　左
しびれる部位
睡眠時間 時間
神経症状 神経過敏　鈍感　楽天家　苦労性
恐怖感　恐る　驚き易い　いらいらする
気が沈む　笑う　泣く　モダえる　興奮する
物忘れ　不安感　ひとりごと　よく喋る
無口　寝付きがわるい　不眠　目がさめ易い
夢が多い　倦怠感　あくび　シャックリ
■食について
食欲はある　食欲がない　食欲はないが食べられる
食欲はあるが制限している
多食　小食　普通食　茶漬け　粥
偏食がある　（偏食の食べ物）
■胃について
胃痛　胸焼け　吐気　ゲップ　胃が重い　食欲不振
■肩、腰について
肩こり　腰痛　膝痛　関節痛　神経痛
■胸部について
動悸がする　胸部の痛み　特になし
■大便について
便秘　軟便　水様便　下痢と便秘が交互
■小便について
頻度・量 （頻度）近い　遠い （量）多い　少ない
色 清　濁　白　黄　茶　赤　膿
回数 一日に回位 夜中回位行く
その他
■口、舌について
口の症状 舌の症状
■咽喉について
痛む　つまる　声がかすれる
■咳、痰について
咳　 痰　
■頭部について
頭痛がする位置 他の症状
■目・鼻について
目の症状 鼻の症状
■皮膚について
皮膚の状態
■生理について（女性の方のみご記入ください）
生理 不順　順調　無い
おりもの　　　　　月経量
生理痛
生理周期 生理周期日 月経期間日
■漢方薬剤形の希望
煎じ薬　粉薬　どちらでも良い
■その他気になる症状がございましたらお書きください


　空欄があれば送信しない
　送信内容のコピーを表示
　内容確認画面を出さないで送信する

Produced by Comix

Copyrigt(C) kanpoushinkan Co.,Ltd. All right reserved.